Endometriosis grado 3 y 4: opciones de tratamiento con y sin cirugía

Por Dr. Guillermo Castellanos Barroso · Especialista en Fertilidad, Laparoscopía y Cirugía Robótica · Fertility Center, Hospital Ángeles Puebla

Última actualización: septiembre 2026

Recibir un diagnóstico de endometriosis grado 3 o 4 puede generar miedo, especialmente cuando se habla de dolor, fertilidad o cirugía. Sin embargo, una endometriosis avanzada no significa que la paciente necesariamente perderá sus órganos reproductivos, necesitará una cirugía inmediata o no podrá embarazarse. El tratamiento debe decidirse de manera individual, considerando los síntomas, la edad, la reserva ovárica, el deseo de embarazo, los órganos afectados y los tratamientos previos.

¿Qué significa tener endometriosis grado 3 o 4?

La endometriosis grado 3 se considera moderada y la grado 4, severa. Estos grados suelen indicar una mayor extensión de la enfermedad: adherencias pélvicas, endometriomas ováricos, alteración de la anatomía y lesiones que pueden involucrar estructuras cercanas.

Pero hay algo muy importante: el grado no mide directamente el dolor ni define por sí solo la fertilidad de una mujer. Una paciente con endometriosis grado 4 puede tener pocos síntomas, mientras otra con lesiones pequeñas puede experimentar dolor incapacitante. Yo se lo explico así a mis pacientes:

“El grado describe lo que la enfermedad ha modificado dentro de la pelvis; no determina lo que inevitablemente ocurrirá contigo.”

Es un punto de partida para diseñar el tratamiento, no una sentencia. Además, la clasificación por grados no describe perfectamente la endometriosis profunda. Por eso complemento la evaluación con ultrasonido especializado, mapeo pélvico y, en casos seleccionados, resonancia magnética. La clasificación ENZIAN puede aportar información más precisa cuando existe compromiso intestinal, urinario o de otros compartimentos pélvicos.

¿Cuándo es necesaria la cirugía y cuándo puede ser suficiente el tratamiento médico?

No toda endometriosis grado 3 o 4 necesita operarse. La cirugía se considera principalmente cuando:

• Existe dolor intenso que no mejora con tratamiento médico
• Hay endometriomas con indicación quirúrgica individualizada
• Se sospecha afectación del intestino, vejiga o uréteres
• Existe obstrucción intestinal, dilatación renal o riesgo de daño orgánico
• La anatomía pélvica está severamente alterada
• Hay dudas diagnósticas o características atípicas
• La enfermedad afecta la fertilidad y la cirugía ofrece una ventaja razonable frente a la reproducción asistida

El tratamiento hormonal puede ser suficiente cuando los síntomas están controlados, no existe deterioro de órganos y la paciente no busca embarazo inmediatamente. Su objetivo es disminuir la actividad hormonal de la enfermedad y controlar el dolor; no elimina las lesiones ni deshace las adherencias ya formadas.

Cuando existe obstrucción del intestino o del uréter, pérdida de función renal, sangrado importante u otra amenaza orgánica, la cirugía puede convertirse en la opción más necesaria. Incluso entonces debe planearse cuidadosamente y no como una intervención improvisada.

Cirugía robótica frente a laparoscopía convencional: qué cambia realmente

La cirugía robótica puede ser especialmente útil en endometriosis avanzada porque proporciona:

• Visión tridimensional aumentada del campo quirúrgico
• Instrumentos articulados con mayor libertad de movimiento
• Mayor precisión para diseccionar espacios profundos y estrechos
• Mejor ergonomía durante procedimientos largos y complejos
• Facilidad para realizar suturas y reconstrucciones delicadas
• Control fino al trabajar cerca de uréteres, vejiga, intestino, vasos y nervios pélvicos

Estas características pueden facilitar la cirugía cuando existen adherencias severas, pérdida de los planos anatómicos o compromiso de varios órganos. Sin embargo, es importante ser transparente: la evidencia disponible no demuestra que el robot sea superior en todos los casos. Los estudios encuentran resultados y tasas de complicaciones generalmente comparables con la laparoscopía convencional, y la cirugía robótica puede requerir más tiempo y tener mayor costo.

La tecnología no sustituye la experiencia. El factor decisivo es que el cirujano conozca la anatomía pélvica compleja, pueda identificar la extensión completa de la enfermedad y tenga experiencia en cirugía de endometriosis profunda.

¿Cuál es el riesgo real de recurrencia después de la cirugía?

La endometriosis es una enfermedad crónica: una cirugía exitosa puede controlar las lesiones existentes, pero no garantiza que la enfermedad nunca vuelva a manifestarse.

No existe un único porcentaje de recurrencia aplicable a todas las pacientes. Los estudios reportan cifras diferentes porque algunos definen recurrencia como regreso del dolor; otros, como aparición de nuevas lesiones, endometriomas en ultrasonido o necesidad de otra cirugía. El riesgo aumenta con los años y depende de la edad, localización, extensión, técnica quirúrgica, enfermedad residual y tratamiento posterior.

En mi práctica busco reducir ese riesgo mediante:

1. Mapeo preoperatorio detallado
2. Planeación de la cirugía antes de entrar al quirófano
3. Identificación de todos los compartimentos afectados
4. Tratamiento de las lesiones visibles procurando preservar ovarios, nervios y órganos sanos
5. Participación de otros especialistas cuando existe compromiso intestinal o urinario
6. Supresión hormonal posoperatoria cuando está indicada y no se busca embarazo inmediatamente
7. Seguimiento clínico y ultrasonográfico individualizado

Un caso que ilustra la complejidad de la endometriosis severa

Uno de los casos más complejos que he tratado fue el de una paciente con endometriosis profunda y un endometrioma de aproximadamente ocho centímetros. Al entrar a la pelvis encontramos una anatomía profundamente distorsionada por adherencias y enfermedad en distintos compartimentos, con afectación del peritoneo posterior y anterior.

La dificultad no consistía únicamente en retirar el endometrioma. Era necesario recuperar los planos anatómicos, identificar y proteger estructuras importantes, controlar cuidadosamente el sangrado y eliminar la mayor cantidad posible de enfermedad sin sacrificar innecesariamente tejido ovárico sano.

Este tipo de casos demuestra por qué la endometriosis grado 4 no debe abordarse como una cirugía rutinaria de “quitar un quiste”. Antes de operar es indispensable conocer dónde se encuentra la enfermedad, qué órganos están involucrados y cuáles son las prioridades de la paciente, especialmente cuando desea conservar su fertilidad.

Qué tratamiento existe cuando la paciente no desea o no puede operarse

Las principales alternativas hormonales incluyen:

• Anticonceptivos hormonales combinados, frecuentemente en esquema continuo
• Progestágenos como dienogest, noretisterona u otras opciones seleccionadas
• Dispositivo intrauterino con levonorgestrel, especialmente cuando también existe sangrado abundante o adenomiosis
• Agonistas de GnRH con tratamiento de soporte hormonal
• Antagonistas de GnRH, disponibles según el país y las características de la paciente
• Analgésicos y antiinflamatorios como apoyo para controlar el dolor

La elección depende de antecedentes personales, riesgos cardiovasculares, migraña con aura, tolerancia, edad, síntomas y planes reproductivos. Ningún tratamiento hormonal debe considerarse universal.

También puede ser útil un manejo integral con fisioterapia de piso pélvico, tratamiento del dolor crónico, ejercicio adaptado, apoyo nutricional y atención psicológica cuando sea necesario. Estas medidas no eliminan las lesiones, pero pueden mejorar considerablemente la calidad de vida.

Es importante recordar que los tratamientos hormonales suprimen la actividad y los síntomas mientras se utilizan, pero no corrigen una obstrucción intestinal, un uréter comprimido ni las adherencias anatómicas severas.

Cómo es realmente la recuperación después de una cirugía por endometriosis grado 4

La recuperación depende más de los órganos tratados y de la complejidad quirúrgica que del número “grado 4”. No es lo mismo retirar adherencias y tratar un endometrioma que realizar cirugía intestinal, urinaria o una reconstrucción extensa de la pelvis.

Después de una cirugía mínimamente invasiva, muchas pacientes:

• Permanecen hospitalizadas entre uno y tres días, aunque una cirugía intestinal compleja puede requerir más tiempo
• Presentan dolor, inflamación abdominal, cansancio y molestias por el gas quirúrgico durante los primeros días
• Caminan desde las primeras horas, de acuerdo con su evolución
• Retoman actividades ligeras en una o dos semanas
• Pueden necesitar entre cuatro y seis semanas para una recuperación funcional más completa
• Requieren más tiempo si hubo resección intestinal, reparación vesical, cirugía ureteral o complicaciones

La mejoría tampoco siempre es inmediata. La inflamación quirúrgica puede tardar semanas en disminuir, y algunos componentes del dolor, como espasmo muscular, sensibilización nerviosa o disfunción del piso pélvico, pueden necesitar rehabilitación adicional.

Cómo puede afectar la endometriosis severa al intestino o la vejiga

La endometriosis profunda puede infiltrar el recto, colon sigmoide, vejiga, uréteres, vagina, ligamentos uterosacros y, en casos seleccionados, nervios pélvicos.

Cuando afecta el intestino puede provocar:

• Dolor al evacuar, especialmente durante la menstruación
• Estreñimiento, diarrea o distensión cíclica
• Sensación de evacuación incompleta
• Estrechamiento del intestino
• Raramente, obstrucción

Cuando compromete vejiga o uréteres puede causar dolor al orinar, sangre en la orina, urgencia urinaria o infecciones recurrentes. Sin embargo, la afectación ureteral puede avanzar silenciosamente y llegar a dañar el riñón sin producir dolor intenso.

Por eso realizo un mapeo antes de la cirugía. Si existe compromiso intestinal o urinario importante, el tratamiento debe planearse con un equipo multidisciplinario que pueda incluir cirugía colorrectal y urología. El objetivo no es solamente retirar lesiones: es recuperar función y evitar complicaciones sin realizar procedimientos más agresivos de lo necesario.

¿Cuándo recomiendo una segunda cirugía?

Una segunda cirugía puede tener sentido cuando:

• Los síntomas reaparecen y no responden al tratamiento médico
• Existen lesiones residuales o recurrentes bien identificadas
• Hay afectación progresiva del intestino, vejiga o uréter
• Aparece una masa con características sospechosas
• La primera cirugía fue incompleta y persiste una causa anatómica tratable
• El beneficio esperado supera claramente el riesgo

No recomiendo repetir cirugías solamente porque apareció nuevamente dolor o porque todavía existe una imagen pequeña en el ovario. Antes deben evaluarse otras causas, la reserva ovárica, el reporte quirúrgico anterior y los objetivos reproductivos.

Las cirugías repetidas sobre el ovario pueden disminuir tejido sano y reserva ovárica. En una paciente que desea embarazo, algunas veces es más razonable avanzar hacia preservación de fertilidad o reproducción asistida que someterla a otra cirugía. La pregunta no debe ser solamente “¿podemos volver a operar?”, sino “¿qué beneficio concreto obtendrá la paciente si lo hacemos?”.

Qué debe comprender la paciente antes de entrar al quirófano

Antes de una cirugía por endometriosis avanzada, le pido a la paciente que comprenda cinco aspectos fundamentales:

1. La cirugía no garantiza una curación definitiva. Puede mejorar dolor, anatomía y función, pero la enfermedad puede recurrir.
2. El dolor no siempre depende únicamente de las lesiones. También pueden participar nervios, músculos, adenomiosis, piso pélvico y sensibilización del sistema nervioso.
3. La extensión real puede ser mayor o diferente de la observada en los estudios.
4. La preservación de la fertilidad forma parte de la planeación. Operar más no siempre significa operar mejor, particularmente alrededor del ovario.
5. Puede ser necesario modificar el procedimiento por seguridad. En enfermedad intestinal o urinaria deben discutirse previamente las posibles resecciones, reparaciones y complicaciones.

Mi objetivo no es prometer una pelvis “como nueva”. Es ofrecer una cirugía bien indicada, planificada y segura, que mejore la calidad de vida y preserve al máximo la función de cada órgano.

Conclusión

La endometriosis grado 3 o 4 requiere experiencia, planeación y una estrategia personalizada, pero no representa una sentencia de dolor permanente, infertilidad o cirugía obligatoria.

Algunas pacientes se benefician del tratamiento hormonal; otras necesitan cirugía laparoscópica o robótica; y cuando existe deseo de embarazo, el plan debe coordinarse desde el inicio con una estrategia de fertilidad. La mejor decisión no depende solamente del grado de endometriosis, sino de qué síntomas produce, qué estructuras compromete y cuáles son los objetivos de cada mujer.